Consent to Telehealth

Ostatnia aktualizacja: 13 września 2023 r

Przed skorzystaniem z tej usługi ważne jest, aby upewnić się, że rozumiesz, w jaki sposób korzystanie z aplikacji Brightside Health, w tym aplikacji natywnych i internetowych („Aplikacja”) w celu uzyskania opieki, różni się od wizyt u bardziej tradycyjnego lekarza w gabinecie. Jeśli masz jakieś pytania, wyślij nam e-mail na adres [email protected]lub wiadomość za pośrednictwem funkcji czatu oferowanej w portalu pacjenta Brightside. 

Usługa ta jest świadczona przez firmę Brightside Health, Inc (czasami nazywaną „Brightside”). BRIGHTSIDE HEALTH, INC. NIE ŚWIADCZY ŻADNYCH USŁUG MEDYCZNYCH ANI PROFESJONALNYCH. Brightside Health, Inc. może przechowywać wnioski o usługi medyczne i/lub terapeutyczne i przekazywać je licencjonowanemu świadczeniodawcy lub terapeucie psychiatrycznemu (zwanemu indywidualnie „Świadczeniodawcą”), stosownie do przypadku. Po zainicjowaniu przez Ciebie prośby o usługi za pośrednictwem Aplikacji firma Brightside Health wyświetli informacje dotyczące jednego lub większej liczby podmiotów świadczących usługi psychiatryczne i/lub terapeutów, w zależności od przypadku, posiadających licencję na prowadzenie praktyki w Twoim stanie w celu zapewnienia Ci opieki. Ci świadczeniodawcy są zewnętrznymi beneficjentami niniejszej Umowy i nie są zatrudnieni ani nie otrzymują wynagrodzenia od Brightside Health, Inc.

Korzystając z usług telezdrowia dostępnych za pośrednictwem Aplikacji, ja (pacjent lub rodzic/opiekun prawny pacjenta) potwierdzić, co następuje:

Nie w sytuacjach awaryjnych

Rozumiem, że nigdy nie powinienem korzystać z Aplikacji w sytuacji awaryjnej. Rozumiem, że w nagłym przypadku psychiatrycznym lub medycznym powinienem zadzwonić pod numer 911 lub udać się na oddział ratunkowy.

Rozumiem, że całodobową pomoc można uzyskać za pośrednictwem infolinii kryzysowej pod numerem 741-741 lub linii ratunkowej ds. zapobiegania samobójstwom i kryzysom, dzwoniąc lub wysyłając SMS-a pod numer 988 albo odwiedzając stronę internetową https://988lifeline.org/.

Zagrożenia telezdrowia

Rozumiem, że Brightside zapewnia platformę telezdrowia i że telezdrowie obejmuje świadczenie usług opieki zdrowotnej przy użyciu różnych form komunikacji elektronicznej i technologii informatycznych pomiędzy Świadczeniodawcą a pacjentem, który nie znajduje się w tym samym miejscu fizycznym.

Rozumiem, że oznacza to, że Świadczeniodawca nie jest w stanie osobiście przeprowadzić niektórych badań ani ocenić moich parametrów życiowych, co w niektórych przypadkach może uniemożliwić Usługodawcy postawienie mi diagnozy lub leczenia bądź rozpoznanie mojej potrzeby uzyskania pomocy medycznej w nagłych przypadkach lub leczenie.

W niektórych przypadkach mój świadczeniodawca może stwierdzić, że przesyłane informacje są niewystarczającej jakości, co spowoduje konieczność przełożenia konsultacji telezdrowia lub spotkania z lokalnym dostawcą podstawowej opieki zdrowotnej. 

Rozumiem, że chociaż korzystanie z telezdrowia może przynieść mi potencjalne korzyści, podobnie jak w przypadku każdej usługi opieki zdrowotnej, nie mogę zagwarantować takich korzyści ani konkretnych rezultatów. Mój stan może nie zostać wyleczony lub poprawiony, a w niektórych przypadkach może się pogorszyć.

Relacja dostawca-pacjent

Wyrażam świadomą zgodę na korzystanie z telezdrowia przez Świadczeniodawców za pośrednictwem Aplikacji.

Rozumiem, że Świadczeniodawca ma prawo odmówić wzięcia odpowiedzialności za moją opiekę, jeżeli w swojej zawodowej ocenie Świadczeniodawca uzna, że nie jestem dobrym kandydatem do korzystania z tej usługi telezdrowia. Rozumiem, że złożenie wniosku o leczenie (np. poprzez wypełnienie kwestionariusza przyjęcia, umówienie się na konsultację i/lub dokonanie płatności) samo w sobie nie stwarza obowiązku opieki dla Świadczeniodawcy ani nie ustanawia relacji świadczeniodawca-pacjent relacja.

Rozumiem, że Świadczeniodawca opieki zdrowotnej przejmie odpowiedzialność za moją opiekę dopiero po zapoznaniu się z moją prośbą o leczenie, informacjami podanymi podczas rejestracji i przyjmowania ORAZ po zakończeniu mojej wstępnej konsultacji z pacjentem.  Dopiero po zakończeniu tej konsultacji mój lekarz będzie w stanie określić, czy telezdrowie jest odpowiednim forum dla mojego leczenia.  Rozumiem, że relacja świadczeniodawca-pacjent oraz obowiązek opieki należny mi od mojego świadczeniodawcy w wyniku tej relacji nie zostaną ustanowione do czasu zakończenia wszystkich części tego procesu.

Rozumiem, że w dowolnym momencie mojej opieki mój świadczeniodawca może stwierdzić, że usługi telezdrowia nie są już dla mnie odpowiednie, odmówić wzięcia dalszej odpowiedzialności za moją opiekę i/lub skierować mnie do odpowiedniej placówki opieki stacjonarnej.  Rozumiem, że jeśli moja relacja ze Świadczeniodawcą zakończy się, bez względu na przyczynę, obowiązek opieki zapewniony mi w ramach relacji świadczeniodawca-pacjent przestanie istnieć.

Rozumiem, że rozpatrzenie mojej prośby o leczenie i/lub przesłanych przeze mnie wiadomości może upłynąć z opóźnieniem do następnego dnia roboczego, a czasami dłużej.

Rozumiem, że muszę reagować na bieżące prośby mojego świadczeniodawcy i informacje, o które mnie prosi, w tym między innymi przeprowadzanie bieżącej oceny moich objawów, funkcjonowania i/lub skutków ubocznych podczas leczenia oraz planowania wizyt kontrolnych konsultacji, aby móc pozostać pod opieką mojego Lekarza. Jeżeli nie odpowiem na te prośby o informacje lub jeśli dostarczę jedynie częściowe lub wprowadzające w błąd informacje, przyjmuję do wiadomości, że nie będę uważany za osobę znajdującą się pod opieką mojego świadczeniodawcy i że niektóre funkcje mogą być dla mnie niedostępne do czasu ukończenia wymagane działania następcze.

Opieka wyłącznie nad zaburzeniami zdrowia psychicznego i emocjonalnego

Rozumiem, że korzystając z Aplikacji i powiązanych usług stron trzecich, otrzymam opiekę wyłącznie w przypadku zaburzeń zdrowia psychicznego i emocjonalnego uznanych za możliwe do leczenia przez mojego Świadczeniodawcę(-ów) opieki zdrowotnej. Rozumiem, że korzystając z Aplikacji i powiązanych usług stron trzecich, otrzymam leczenie wyłącznie z powodu wyżej wymienionych zaburzeń i że będę musiał szukać pomocy gdzie indziej w przypadku jakichkolwiek innych potrzeb medycznych, psychicznych lub emocjonalnych niezwiązanych z tymi, które zostały zatwierdzone leczenia przez mojego dostawcę(-ów) opieki zdrowotnej lub zgodnie z instrukcjami mojego(-ych) lekarza(-ów).

Większe poleganie na informacjach, które dostarczam

Rozumiem, że jeśli zdecyduję się na korzystanie z Aplikacji i powiązanych z nią usług osób trzecich w celu świadczenia usług medycznych przez licencjonowanego Świadczeniodawcę, staram się nawiązać relację, w której Świadczeniodawca będzie opierał się wyłącznie na dostarczonych przeze mnie informacjach w celu podjęcia decyzji, czy niektóre leki i/lub inne formy przepisanego leczenia są dla mnie bezpieczne.

Rozumiem, że w odniesieniu do terapii i usług medycznych oferowanych za pośrednictwem Aplikacji oraz powiązanych usług stron trzecich, Dostawca Opieki Zdrowotnej może nie mieć możliwości sprawdzenia podanych przeze mnie informacji oraz że Dostawca Opieki Zdrowotnej uzna podane przeze mnie informacje za dokładne , prawdziwe i kompletne.  Dlatego oświadczam, że wszystkie informacje, które przekażę mojemu świadczeniodawcy, będą, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, całkowicie dokładne i kompletne.

Rozumiem, że korzystanie z telezdrowia oznacza, że informacje przekazane Świadczeniodawcy mogą nie być wystarczające, aby umożliwić podjęcie przez Świadczeniodawcę odpowiednich decyzji medycznych lub terapeutycznych, w takim przypadku Świadczeniodawca powiadomi mnie, że nie jestem odpowiednią kandydatką do telezdrowia usługi.

Przestrzeganie planu leczenia

Rozumiem, że ważne jest przestrzeganie planu leczenia określonego przez mojego dostawcę opieki zdrowotnej, który może obejmować przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami i/lub ukończenie sesji terapeutycznych oraz wykonywanie wszelkich prac domowych lub innych poleceń, o które poprosi mnie mój lekarz.  Rozumiem, że nieprzestrzeganie instrukcji mojego Lekarza Opieki Zdrowotnej może ograniczyć skuteczność mojego leczenia i ostatecznie stanowić podstawę dla mojego Świadczeniodawcy do zaprzestania świadczenia mi opieki, co zakończy relację pacjent- świadczeniodawca.

Zrozumienie ryzyka związanego z Twoją opieką

Rozumiem, że jeśli zdecyduję się na korzystanie z Aplikacji w celu świadczenia usług medycznych, mogę poprosić o receptę na różne rodzaje leków, z których każdy może wiązać się z innym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i różnych skutków ubocznych. Rozumiem, że wszystkie informacje, które podaję w przypadku rozważania możliwości przyjęcia leku, są ważne dla ustalenia przez świadczeniodawcę, czy jestem dobrym kandydatem do leczenia konkretnym lekiem i ogólnie do korzystania z usług telezdrowia. Zgadzam się na podanie prawdziwych i kompletnych informacji i rozumiem, że jeśli podam informacje, które nie są prawdziwe i kompletne, mogę być narażony na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem leku.  Ani mój Dostawca Opieki Zdrowotnej, ani Brightside nie będą nigdy ponosić odpowiedzialności za niekorzystne okoliczności, które w całości lub w części wynikają z przekazania przeze mnie nieprawdziwych lub niekompletnych informacji mojemu Świadczeniodawcy.  Rozumiem również, że podanie informacji, które nie są prawdziwe i kompletne, może skutkować zaprzestaniem leczenia przez mojego Lekarza.

Rozumiem, że zdarzenia niepożądane mogą być spowodowane wieloma czynnikami, w tym innymi schorzeniami, na które mogę cierpieć, reakcjami alergicznymi, działaniami niepożądanymi lub interakcjami pomiędzy innymi lekami, suplementami diety lub innymi lekami, które przyjmuję, i że to moja obowiązek natychmiastowego informowania mojego świadczeniodawcy o wszelkich aktualizacjach lub zmianach w moim stanie zdrowia, lekach lub suplementach, które przyjmuję.

Rozumiem, że możliwe działania niepożądane związane z przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych obejmują między innymi zwiększone ryzyko samobójstwa, zespół serotoninowy, krwawienie z przewodu pokarmowego, manię, wady wrodzone, jaskrę zamykającego się kąta, drgawki, hiponatremię oraz problemy z sercem, wątrobą lub nerką kwestie.

Rozumiem, że udział w terapii może wiązać się z badaniem i radzenie sobie z silnymi emocjami, które mogą być dla mnie przygnębiające.

Ograniczona komunikacja z dostawcą w czasie rzeczywistym

Rozumiem, że korzystając z Aplikacji, nie będę rozmawiać ani wysyłać ani otrzymywać wiadomości od Świadczeniodawcy w czasie rzeczywistym, z wyjątkiem przypadków, gdy konsultacja wideo na żywo jest wyraźnie zaplanowana i potwierdzona.

Rozumiem, że mój Dostawca Opieki Zdrowotnej dołoży wszelkich starań, aby odpowiedzieć na wiadomości w ciągu dwudziestu czterech (24) godzin w dni powszednie, ale czasami może to potrwać dłużej.

Rozumiem, że mam obowiązek regularnie sprawdzać pocztę e-mail i Aplikację pod kątem wiadomości, ponieważ platformy będą głównym środkiem przekazywania mi ważnych informacji przez mojego Lekarza(-ów) i firmę Brightside. Rozumiem, że jeśli nie będę regularnie monitorować swojej poczty e-mail i Aplikacji, moja opieka może się opóźnić i/lub mogę nie otrzymywać wysyłanych do mnie ważnych wiadomości.

Rozumiem to, jeśli mam jakieś pytania administracyjne związane z moją opieką, mogę przesłać zapytanie do Brightside pocztą elektroniczną [email protected]lub wysyłając wiadomość do Usług członkowskich za pomocą Aplikacji. Rozumiem, że Brightside może sprawdzić moje wiadomości dopiero następnego dnia roboczego lub ewentualnie później.

Prośby o zakwaterowanie

Rozumiem, że korzystając z Aplikacji, mój Świadczeniodawca opieki zdrowotnej nie jest zobowiązany do wypełniania jakiejkolwiek dokumentacji związanej z moimi prośbami o zakwaterowanie.  Jeśli złożę taką prośbę do mojego Świadczeniodawcy opieki zdrowotnej, rozumiem, że mój Świadczeniodawca opieki zdrowotnej ma jednoznaczne prawo do ustalenia na podstawie swojej wyłącznej oceny klinicznej, czy może dostarczyć takie informacje w moim imieniu.  Rozumiem, że jeśli zarejestruję się w usługach Brightside z zamiarem znalezienia świadczeniodawcy w celu zrealizowania wniosku o zakwaterowanie teraz lub w przyszłości, mam obowiązek powiadomić mojego świadczeniodawcę o tym zamiarze podczas mojej wstępnej konsultacji.

Ponadto przyjmuję do wiadomości, że mój świadczeniodawca może kompletować wyłącznie dokumentację związaną z moją ustawą o urlopie rodzinnym i medycznym (FMLA) i/lub stanem(-ami) krótkotrwałej niepełnosprawności.  W żadnym wypadku mój Świadczeniodawca opieki zdrowotnej nie będzie mógł wypełnić dokumentacji dotyczącej innych rodzajów zakwaterowania, w tym między innymi następujących kwestii:

  • Długoterminowa niepełnosprawność;
  • Trwała niepełnosprawność;
  • Zwierzęta wspierające emocjonalnie; 
  • Kompensacja pracowników; Lub
  • Sąd zlecił wyceny.

Zrozumienie usług telezdrowia

Rozumiem, że korzystając z Aplikacji, będę otrzymywać spersonalizowane treści na metody leczenia lub terapii dostępne dla mnie i że informacje te są przekazywane, abym mógł samodzielnie podejmować decyzje dotyczące leczenia lub terapii, z których chciałbym skorzystać. Rozumiem, że zapoznanie się z informacjami podanymi w Aplikacji oraz, w stosownych przypadkach, za pośrednictwem łączy do stron internetowych osób trzecich, w których znajdują się informacje na temat leczenia, jest niezwykle ważne.

Przyjmuję do wiadomości, że przeczytanie i zrozumienie wszystkich przekazanych mi informacji na temat przepisanych mi leków jest niezwykle istotne, jeśli ma to zastosowanie. Rozumiem, że pewne informacje na temat zagrożeń związanych z przyjmowaniem leków można znaleźć w dokumencie Często Zadawane Pytania na stronie internetowej Brightside oraz informacje, o których informuje mnie mój lekarz, kiedy przepisywany jest mi konkretny lek. Rozumiem również, że przed rozpoczęciem zażywania leku powinienem omówić przepisane leki i wszelkie związane z nimi pytania ze swoim lekarzem lub farmaceutą oraz że powinienem przeczytać wszystkie powiązane powiadomienia i ulotki Agencji ds. Żywności i Leków („FDA”).

Ryzyko dla elektronicznych informacji zdrowotnych

Rozumiem, że elektroniczny charakter aplikacji oznacza, że istnieje nieodłączne ryzyko dla prywatności moich informacji zdrowotnych, zwłaszcza porównując tę formę opieki z tradycyjną opieką „w gabinecie”. Rozumiem, że chociaż firma Brightside wdraża solidną ofertę zabezpieczeń administracyjnych, fizycznych i technicznych w celu ochrony moich informacji zdrowotnych, ani firma Brightside, ani moi świadczeniodawcy nie mogą z całą pewnością zagwarantować prywatności i poufności moich informacji zdrowotnych.

Aby uzyskać więcej informacji na temat moich praw w odniesieniu do moich osobistych informacji zdrowotnych, zobacz nasze Powiadomienie o praktykach dotyczących prywatności.

Rozumiem, że świadczeniodawcy, z którymi łączy mnie Brightside, mogą udostępniać informacje dotyczące mojego stanu zdrowia innym pracownikom służby zdrowia zaangażowanym w moje leczenie, źródłom płatników, takim jak moja grupa ubezpieczeniowa, oraz innym organizacjom wyznaczonym do ułatwiania operacji związanych z opieką zdrowotną.

Cesja świadczeń

Dostarczając informacji o moim ubezpieczeniu zdrowotnym lub planie zdrowotnym firmie Brightside, upoważniam firmę Brightside do składania wniosków o świadczenia opieki zdrowotnej świadczone mi przez mojego świadczeniodawcę(-ów) mojemu ubezpieczycielowi zdrowotnemu lub planowi(-om) opieki zdrowotnej oraz zgadzam się, że firma Brightside zostaną bezpośrednio zwrócone z mojego ubezpieczenia zdrowotnego lub planu zdrowotnego za świadczenie tych usług.  Upoważniam również firmę Brightside do udostępnienia wszelkich informacji medycznych lub innych niezbędnych do rozpatrzenia roszczeń z tytułu udzielonych usług opieki zdrowotnej oraz rozumiem i akceptuję moją odpowiedzialność finansową za jakąkolwiek część opłaty za leczenie nieobjętą moim ubezpieczycielem zdrowotnym lub planem zdrowotnym. 

Zgadzam się na niniejszą Telezdrowie i przyjmuję do wiadomości, że dalsze korzystanie z Witryny stanowi stałą zgodę na niniejszą Zgodę na Telezdrowie.

741-741

If you’re in emotional distress, text HOME to connect with a counselor immediately.

988

Call or text the 988 Suicide & Crisis Lifeline for 24/7 emotional support.

911

If you’re having a medical or mental health emergency, call 911 or go to your local ER.